موارد و مقدار مصرف:
الف) پیشگیری از حملات مزمن آنژینی.
بزرگسالان: مقدار mg 9-2.5 از راه خوراکی هر ۱۲-۸ ساعت مصرف می‌شود. با درمان با مقدار ۱٫۲۵ سانتی متر از پماد شروع شده و هر بار تا بروز اثرات مورد نظر، ۱٫۲۵ سانتی متر بر این مقدار افزوده می‌شود. محدوده مقدارمصرف پماد از ۱۲٫۵-۵ سانتی متر است، ولی مقدار معمول مصرف ۵-۲٫۵ سانتی متر است. به جای آن می‌توان روزی یک بار پلاستر دارو را به محل‌های بدون مو چسباند. برای جلوگیری از بروز تحمل، اشکال موضعی دارو نباید در طی شب مصرف شوند.
ب) درمان آنژین صدری حاد
پیشگیری از حملات آنژینی یا به حداقل رساندن احتمال بروز این حملات قبل از حوادث استرس زا که باید دارو بلافاصله مصرف شود
بزرگسالان: بلافاصله بعد از نشانه‌های حمله آنژینی، یک قرص زیرزبانی در زیر زبان یا در گوشه دهان قرار داده می‌شود. می‌توان هر پنج دقیقه یک بار به مدت ۳۰-۱۵ دقیقه این مقدار را تکرار کرد.
پ) درمان هایپرتانسیون، نارسایی احتقانی قلب، آنژین.
توجه: نیتروگلیسرین برای کنترل هایپرتانسیون در جراحی، نارسایی احتقانی قلب ناشی از انفارکتوس میوکارد، رفع آنژین صدری درموارد حاد و برای کنترل فشار خون طی جراحی، از راه انفوزیون وریدی مصرف می‌شود.
بزرگسالان: سرعت اولیه انفوزیون پنج میکروگرم در دقیقه است که می‌توان هر ۵-۳ دقیقه یک بار، مقدار پنج میکروگرم در دقیقه بر آن افزود تا پاسخ مناسب حاصل شود. در صورت عدم دستیابی به پاسخ مناسب با سرعت ۲۰ میکروگرم در دقیقه، باید مقدار مصرف هر ۵-۳ دقیقه یک بار به میزان ۲۰-۱۰ میکروگرم در دقیقه افزایش یابد.
ت) انفارکتوس حاد قلبی.
بزرگسالان: ابتدا mcg 25-12.5 از راه وریدی تجویز شده و به دنبال آن mcg ۲۰-۱۰ در دقیقه انفوزیون میگردد. می‌توان در صورت نیاز هر ۵ تا ۱۰ دقیقه دوز را mcg 10-5 افزایش داد.
حداکثر مقدار قابل استفاده mcg 200 در دقیقه است. در صورتی که فشار متوسط شریانی به کمتر از ۸۰ میلی متر جیوه افت کند یا فشار سیستولیک به زیر ۹۰ میلی متر جیوه برسد دوز دارو را کاهش داده و یا مصرف آن قطع گردد.
ث) کریز فشار خون.
بزرگسالان: مقدار ۱۰۰-۵ میکروگرم در دقیقه از راه وریدی تجویز می‌شود.
موارد منع مصرف و احتیاط:
موارد منع مصرف:
ضربه مغزی یا خونریزی مغزی (به دلیل خطر افزایش فشار داخل جمجمه‌ای)، کم خونی شدید (یونهای نیترات می‌توانند به سرعت هموگلوبین را به مت هموگلوبین اکسیده کنند)، سابقه حساسیت مفرط با واکنش ایدیوسنکراتیک به نیتراتها، گلوکوم با زاویه بسته یا افت فشار وضعیتی.
موارد منع تزریق وریدی:
افت فشار خون یا کاهش کنترل نشده حجم خون (ممکن است موجب بروز کمی هایپوتانسیون و شوک شود)، پریکاردیت تنگ کننده و تامپوناد پریکاردی (ممکن است موجب افت فشار خون، کاهش پیش بار و کاهش برون ده قلبی شود).
موارد احتیاط:
الف) افزایش فشار داخل جمجمه‌ای (عروق مننژ را گشاد می‌کند)
گلوکوم با زاویه باز یا بسته (هرچند که فشار داخل جمجمه‌ای تنها به طور خفیف افزایش می‌یابد و تخلیه مایع زلالیه از چشم بدون اشکال صورت می‌گیرد)، تخلیه مایعات بدن یا کاهش فشار خون سیستولیک (به کمتر از mmHg 90) ناشی از مصرف داروهای مدر (به دلیل اثر کاهنده فشار خون نیتروگلیسرین)، طی روزهای اول بعد از انفارکتوس حاد میوکارد (ممکن است موجب افت شدید فشار خون و تاکیکاردی شود، ولی تجویز نیتروگلیسرین برای کاهش ایسکمی میوکارد و احتمالاً کاهش گسترش انفارکتوس تا حدی موفق بوده است). بیماران دچار کاردیومیوپاتی هایپرتروفیک (نیتراتها منجر به کاهش پره لود، تشدید انسداد و ایجاد هایپوتانسیون شده و یا نارسایی قلبی را بدتر می‌کنند).
ب) احتمال بروز تحمل
نسبت به اثرات عروقی و ضد آنژین داروها وجود دارد و بروز تحمل متقاطع بین نیتراتها و نیتریت‌ها گزارش شده است. بروز تحمل نسبت به این دارو ناشی از وجود غلظت‌های زیاد یا مداوم دارو در پلاسما است و اغلب با مصرف خوراکی، تزریق وریدی و استعمال موضعی دارو بروز می‌کند. بروز این تحمل با مصرف متناوب شکل زیرزبانی دارو نادر است، ولی بیمارانی که ایزوسورباید دی نیترات خوراکی یا نیتروگلیسرین موضعی مصرف کرده‌اند، تحمل متقاطع نسبت به نیتروگلیسرین زیر زبانی نشان نداده‌اند.
با مصرف کمترین مقدار مؤثر دارو و همچنین مصرف دارو به طور متناوب، از بروز تحمل جلوگیری می‌شود. مصرف نکردن این دارو برای ۱۲-۱۰ ساعت در روز ممکن است از بروز تحمل جلوگیری کند.
عوارض جانبی:
اعصاب مرکزی : سردرد (در بعضی موارد به صورت ضربان دار)، سرگیجه، ضعف، تاری دید.
قلبی ـ عروقی: افت فشار خون در حالت ایستاده، تاکیکاردی، فلاشینگ، طپش قلب، سنکوپ.
پوست: گشاد شدن عروق پوستی، تحریک پوست (با مصرف موضعی).
دستگاه گوارش: تهوع، استفراغ.
موضعی: سوزش زیر زبان، خشکی دهان.
سایر عوارض: واکنش‌های حساسیت مفرط (بثورات پوستی، درماتیت)، دیزوری، ناتوانی جنسی، تکرر ادرار، راش، واکنش‌های بیش حساسیتی.
توجه: در صورت بروز بثورات پوستی، درماتیت، تاری دید یا خشکی دهان، باید مصرف این دارو قطع شود.
مسمومیت و درمان:
تظاهرات بالینی:
عمدتاً ناشی از گشاد شدن عروق و متهموگلوبینمی است و عبارت اند از افت فشار خون، سردرد ضربان دار مداوم، طپش قلب، اختلالات بینایی، برافروختگی پوست، تعریق (پس از آن پوست سرد و سیانوتیک می‌شود)، تهوع و استفراغ، کولیک، اسهال خونی، ارتواستاز، تنفس سریع در شروع درمان، تنگی نفس، کاهش سرعت تنفس، برادیکاردی، بلوک قلبی، افزایش فشار داخل جمجمه همراه با کانفوزیون، تب، فلج، هایپوکسی بافت (ناشی از متهموگلوبینمی) که به سیانوز منجر می‌شود و اسیدوز متابولیک، کوما، تشنجات کلونیک و کلاپس گردش خون، مرگ ممکن است بر اثر کلاپس گردش خون یا خفگی عارض شود.
درمان:
شامل شستشوی معده و به دنبال آن مصرف ذغال فعال برای خارج کردن باقیمانده محتویات معده می‌شود. مقدار گازهای خون و غلظت متهموگلوبین باید پیگیری شود. مراقبت‌های حمایتی شامل حمایت تنفسی و تجویز اکسیژن، حرکت دادن اندام‌های انتهایی برای کمک به بازگشت خون وریدی و خواباندن بیمار در حالت درازکش است.
تداخل دارویی:
مصرف همزمان با فرآورده‌های حاوی الکل، داروهای کاهنده فشار خون یا فنوتیازین‌ها ممکن است موجب بروز اثرات اضافی کاهنده فشار خون شود.
مصرف همزمان با الکالوئیدهای ارگوت ممکن است موجب بروز آنژین شود. نیتروگلیسرین خوراکی ممکن است فراهمی زیستی آلکالوئیدهای ارگوت را افزایش دهد. از مصرف همزمان با مهارکننده های فسفودی استراز (مانند سیلدنافیل) پرهیز شود.
مکانیسم اثر:
اثر ضد آنژین:
نیتروگلیسرین با شل کردن عضلات صاف بستر عروقی (شریانی و وریدی) مصرف اکسیژن میوکارد را کاهش می‌دهد. همچنین، این دارو عروق کرونر را گشاد می‌کند و به انتشار مجدد جریان خون در بافتهای ایسکمیک منجر می‌شود. احتمالاً اثرات این دارو بر عروق کرونر و اثرات سیستمیک آن (که ممکن است با مصرف اشکال مختلف نیتروگلیسرین مختصر تغییری داشته باشند) توجیهی برای مصرف این دارو در درمان آنژین هستند.
اثر گشادکننده عروق:
نیتروگلیسرین موجب گشاد شدن عروق محیطی می‌شود، در نتیجه شکل تزریق وریدی این دارو برای کاهش فشار خون طی عمل جراحی و برای کنترل فشار خون در موارد هایپرتانسیون قبل از جراحی مؤثر است. از آنجایی که گشاد شدن عروق محیطی بازگشت خون وریدی به قلب (پیش بار) را کاهش می‌دهد، نیتروگلیسرین برای درمان ادم ریوی و نارسایی احتقانی قلب نیز به کار می‌رود. گشاد شدن شریان‌ها موجب کاهش مقاومت شریانی (پس بار) می‌شود. بنابراین، این دارو با کاهش کار بطن چپ، به قلب نارسا کمک می‌کند. ترکیب این اثرات در درمان بعضی از بیماران مبتلا به انفارکتوس حاد میوکارد مؤثر است (در حال حاضر، مصرف نیتروگلیسرین در نارسایی احتقانی قلب و انفارکتوس میوکارد از موارد مصرف تأیید نشده این دارو محسوب می شود).
نکات قابل توصیه به بیمار:
- دارو را طبق دستور پزشک و به طور مرتب مصرف کنید. شکل زیر زبانی را در تمام اوقات در دسترس داشته باشید. مصرف این دارو ممکن است از نظر فیزیولوژیک ضروری باشد، ولی اعتیادآور نیست.
- قرص‌ها را با معده خالی، ۳۰ دقیقه قبل یا ۲-۱ ساعت بعد از غذا، مصرف کنید. قرص‌های خوراکی را ببلعید و قرص‌های جویدنی را کاملاً بجوید.
- با بروز اولین علائم حمله آنژین، قرص زیرزبانی را مصرف کنید. دارو را زیر زبان قرار دهید تا کاملاً جذب شود؛ در این حالت بنشینید و استراحت کنید.
در صورت عدم بروز پاسخ مطلوب، فوراً به پزشک اطلاع دهید یا به اورژانس بیمارستان بروید. در صورت احساس سوزش در زیر زبان، دارو را می‌توانید در گوشه دهان قرار دهید.
- قرص‌های زیر زبانی نیتروگلیسرین را در ظرف اصلی دارو نگهداری کنید.
- از مصرف فرآورده‌های حاوی الکل خودداری کنید، زیرا ممکن است افت شدید فشار خون و کلاپس قلبی – عروقی بروز کند.
- این دارو ممکن است موجب بروز سرگیجه یا برافروختگی شود. بنابراین، به هنگام برخاستن یا ایستادن احتیاط کنید.
- در صورت بروز تاری دید، خشکی دهان یا سردرد مداوم، به پزشک مراجعه کنید.
مصرف در کودکان: متهموگلوبینمی ممکن است در شیرخوارانی که مقادیر زیادی از نیتروگلیسرین مصرف می‌کنند، بروز کند.
فارماکوکینتیک:
جذب:
به خوبی از دستگاه گوارش جذب می‌شود، ولی به دلیل اثر عبور اول کبدی، جذب این دارو به گردش خون سیستمیک کامل نیست. شروع اثر فرآورده های خوراکی آهسته است (بجز قرص‌های زیر زبانی). بعد از مصرف شکل زیر زبانی، جذب دارو از مخاط دهان نسبتاً کامل است. همچنین، نیتروگلیسرین بعد از مصرف موضعی (به شکل پماد یا پلاستر) به خوبی جذب می‌شود. زمان لازم برای شروع اثر فرآورده‌های مختلف به این قرار است:
برای تزریق وریدی ۲-۱ دقیقه، برای پماد ۶۰-۲۰ دقیقه، برای قرص پیوسته رهش ۴۰ دقیقه، برای پلاستر ۶۰-۴۰ دقیقه.
پخش:
به طور گسترده در سرتاسر بدن انتشار می‌یابد. حدود ۶۰ درصد داروی موجود در گردش خون، به پروتئین‌های پلاسما پیوند می‌یابد.
متابولیسم:
در کبد و سرم به ۳، ۱- گلیسریل دی نیترات، ۲، ۱- گلیسریل دی نیترات و گلیسریل مونونیترات متابولیزه می‌شود. متابولیت‌های دی نیترات اثر خفیف گشادکننده عروق دارند.
دفع:
متابولیت‌های نیتروگلیسرین از راه ادرار دفع می‌شوند. نیمه عمر دفع دارو حدود ۴-۱ دقیقه است. طول مدت اثر دارو برای فرآورده‌های مختلف به این قرار است:
تزریق وریدی ۳۰ دقیقه، زیرزبانی تا ۳۰ دقیقه، پماد ۶-۳ ساعت، قرص پیوسته رهش ۸-۴ ساعت، پلاستر ۲۴-۱۸ ساعت.
اشکال دارویی:
Injection: 1 mg/ml, 2ml, 1 mg/ml, 5ml, 1 mg/ml, 10ml, 5 mg/ml, 1ml, 5 mg/ml, 2ml, 5 mg/ml, ۱۰ml
Tablet: ۰٫۴ mg
Tablet, Extended Release: ۲٫۵, ۲٫۶, ۶٫۴, ۶٫۵mg
Capsule: 0.4 mg
Capsule, Extended Release: ۲٫۵, ۲٫۶, ۶٫۴, ۶٫۵mg
Plaster: ۵ mg/24h, 10 mg/24h
Patch, Extended Release: ۵ mg/24h, 10 mg/24h
Spray, solution: ۴۰۰ mcg/dose
Ointment : 2%
اطلاعات دیگر:
طبقه‌بندی فارماکولوژیک: نیترات.
طبقه‌بندی درمانی: ضد آنژین، گشادکننده عروق.
طبقه‌بندی مصرف در بارداری: رده C
نام‌های تجاری:
Nitrocine, Glytrin , Nitro-Dur, Nitroglycerin PH&T, Nitromint,
Trinitrosan
ملاحظات اختصاصی:
برای برطرف کردن حملات حاد آنژین:
باید تنها از شکل زیر زبانی دارو استفاده کرد. اگرچه سابق بر این احساس سوزش را به عنوان نشان قدرت اثر دارو می‌دانستند، ولی امروزه بسیاری از فرآورده‌های این دارو چنین حسی را ایجاد نمی‌کنند.
شکل پماد دارو باید به صورت یک لایه یکنواخت و نازک روی قسمت بدون موی پوست، بجز قسمت‌های انتهایی بازوها و ساق پاها (که جذب دارو از این نواحی کامل نخواهد بود)، مالیده می‌شود. از ماساژ موضع باید خودداری شود. سپس، موضع با یک پوشش پلاستیکی، برای کمک به جذب دارو و جلوگیری از آلوده شدن لباسها، پوشانده می‌شود. در صورت بروز عوارض جانبی شدید، پماد را باید از روی موضع پاک و از تماس پماد با پوست خودداری کرد.
برای انفوزیون وریدی دارو، باید از لوله‌های مخصوص که از طرف کارخانه سازنده ارائه می‌شود استفاده کرد، زیرا لوله‌های پلاستیکی معمولی ممکن است تا ۸۰ درصد دارو را جذب کنند. محلول انفوزیون باید در ظرف شیشه‌ای تهیه شود.
در صورت بروز سردرد (بخصوص با مصرف نوبتهای اول مصرف):
آسپیرین یا استامینوفن ممکن است مؤثر باشند. در این موارد، می‌توان مقدار مصرف را به طور موقت کاهش داد.
شکل زیر زبانی دارو را می‌توان قبل از حوادث استرس زا یا به هنگام خواب (در صورت بروز آنژین در شب) مصرف کرد.
این دارو ممکن است موجب بروز افت فشار خون در حالت ایستاده شود. برای به حداقل رساندن این عارضه، بیمار به آهستگی تغییر وضعیت بدهد، به آهستگی از پله‌ها بالا و پایین برود و با بروز اولین علائم سرگیجه دراز بکشد.
در صورت تجویز دارو در روزهای اول بعد از انفارکتوس میوکارد، وضعیت همودینامیک و بالینی بیمار به دقت پیگیری شود.
فشار خون بیمار و میزان و مدت پاسخ بیمار به دارو پیگیری شود.
بعد از خاتمه درمان با شکل پلاستر این دارو، مقدار مصرف و دفعات مصرف دارو باید به تدریج و طی ۶-۴ هفته کاهش یابد.
برای جلوگیری از بروز علائم قطع مصرف دارو، باید مقدار دارو بعد از مصرف طولانی مدت فرآورده‌های خوراکی با موضعی به تدریج کاهش یابد.
این دارو در جای خنک، دور از نور و در ظروف سربسته نگهداری شود. برای اطمینان از تازه بودن دارو، شکل زیرزبانی دارو هر سه ماه یک بار تعویض شود. این دارو نباید با الیاف کتان تماس پیدا کند، زیرا الیاف دارو را جذب می‌کنند.
اثر بر آزمایشهای تشخیصی:
نیتروگلیسرین ممکن است با آن دسته از آزمون‌های تعیین کلسترول سرم که با استفاده از واکنش رنگی Zlatkis-Zak انجام می‌شوند، تداخل کند و موجب کاهش کاذب نتایج این آزمون‌ها شود.
