پاپ اسمیر یک آزمایش معمول مورد استفاده در غربالگری برای زنان از نظر بروز شرایط سرطانزا و یا سرطان گردن رحم است. با این حال، اغلب پاپ اسمیرهای غیرطبیعی به علت سرطان نیست، بلکه از عفونت یا سطح استروژن کم منشا گرفته اند. در این مقاله آناتومی دهانه رحم بررسی شده، عوامل خطرافزایش خطرتغییرات سرطان زا یا سرطان گردن رحم بحث شده، آزمایشات لازم برای کشف اختلالات گردن رحم معرفی و هر دو حالت طبیعی و غیر طبیعی نتایج پاپ اسمیر شرح داده می شود.
تشریح دهانه رحم:
دهانه رحم در پایین ترین قسمت رحم واقع شده است. سطح دهانه رحم شامل چند لایه سلول است. سلول های سنگفرشی شکل لایه خارجی دهانه رحم و مهبل (واژن) را تشکیل می دهند.همچنین دهانه رحم شامل سلول های غده ای شکلی (همچنین به نام ستونی شکل) است که در ورودی دهانه رحم قرار دارند. این منطقه که در آن دو نوع سلول بهم برخورد می کنند منطقه “تغییر” یا transformation نامیده می شود. منطقه “تغییر” منطقه ای است که احتمال زیادی برای وجود سلولهای غیر طبیعی در آن وجود دارد.سلولهای گردن رحم، حتی آنهای که عادی و سالم هستند، همواره در حال تغییر هستند. سلولهای بالغ سلول سنگفرشی از لایه های عمیق تر در درون دهانه رحم با گذشت زمان به سمت لایه های سطحی تر جابجا می شوند،در داخل کانال گردن رحم سلولها متفاوت هستند. این سلول ها این سلولهای غده ای شکل و بلند تر هستند.هنگامی که در یک آزمون پاپ اسمیر سلول های سالم از هر دو نوع گزارش می شود به این معنی است که نتایج به دست آمده، منفی است.
آزمایش غربالگری سرطان گردن رحم:
طرق مختلفی برای غربالگری سرطان گردن رحم وجود دارد. قدیمی ترین آزمون غربالگری به پاپ اسمیر گفته میشود. با این حال، روش های دیگری، از جمله بر اساس سیتولوژی مایع و تست از نظر وجود ویروس هرپس پاپیلوما یا HPV، نیز موجود است.
گزینه های تست پاپ اسمیر
پاپ اسمیر (نامگذاری به دلیل تلاش های دکتر Papanicolaou برای کشف این روش) یک روش بررسی سلول های دهانه رحم. آزمون دردناک است که نه، هر چند برخی از زنان را پیدا دادرسی ناراحت.
آزمایش سیتولوژی مایع:
آزمایشات مایع (به عنوان مثال، ThinPrep ، SurePath) به امید بهبود دقت آزمون پاپ اسمیر توسعه یافته اند. با این حال ، مطالعات مقایسه کننده روش سنتی پاپ اسمیر با روش سیتولوژی مایع ثابت نکرده اند که روش جدید دقیق تر از روش سنتی باشد.
آزمون ویرس HPV یا ویروس پاپیلومای انسانی:
ویروس papilloma انسانی (HPV) ویروسی است که در اکثر موارد ابتلا به سرطان گردن رحم نقش دارد . آزمون ویروس HPV، برای تشخیص وجود این ویروس در گردن رحم بیماری؛ مانند تست سیتولوژی مایع انجام می شود. اگر تست HPV انجام شده است ، می تواند همزمان با آزمون پاپ اسمیر و یا بعد از آن اجرا شود، با استفاده از مقداری از مایع آزمایش مایع سیتولوژی (یاخته شناسی). برای زنان زیر سن ۳۰ غربالگری برای HPV توصیه نمی شودبه دلیل درصد زیادی از زنان در این گروه سنی که به نوع موقت عفونت مبتلا می شوند. درزنان ۳۰ ساله و مسن تر ممکن است، پس از بحث با پزشک خانواده، ضرورتی برای HPV وجود داشته باشد این آزمایش علاوه بر آزمون پاپ اسمیر انجام می شود. زنان در این سنین باید به طور منظم هر سه سال این آزمایشات را انجام دهند.
چه کسانی باید آزمایش غربالگری پاپ اسمیر انجام دهند؟
زنان جوان:
اولین تست غربالگری سرطان گردن رحم توصیه می شود در ظرف سه سال از ازدواج و شروع فعالیت جنسی و یا از سن ۲۱ سالگی شروع شود. برای اکثر زنان ، توصیه می شود هر یک تا سه سال آزمون انجام شود که بسته به سن زن و سابقه نتایج غیرطبیعی در آزمون های قبلی تعیین می شود. برای زنانی که دارای سابقه قبلی یک تست غربالگری غیر طبیعی یا سایرعوامل خطر ابتلا به سرطان دهانه رحم بوده اند، آزمایش یک بار در هر سال توصیه می شود (به “عوامل خطر سرطان دهانه رحم” در ادامه توجه نمایید).
زنان مسن تر:
اغلب کارشناسان بر این عقیده اند که زنانی که در معرض خطر کمی برای ابتلا به سرطان دهانه رحم هستند (به عنوان مثال ، نداشتن هیچ سابقه یک تست غیر طبیعی) می توانند آزمایشات غربالگری سرطان گردن رحم را در سن ۶۵ تا ۷۰ سالگی متوقف کنند. با این حال ، آزمایشات غربالگری برای زنان ۶۵ سال و یا مسن تر که هرگز قبلا مورد ارزیابی قرار نگرفته اند، توصیه شده است.
پس از جراحی برداشتن رحم یا hysterectomy
زنانی که مجبور بوده اند که به هر دلیلی جراحی hysterectomy (جراحی برداشتن رحم و دهانه رحم) انجام دهند. نیازی به غربالگری برای تشخیص سرطان گردن رحم ندارند، مگر اینکه:حذف جراحی شامل دهانه رحم نبوده است و جراحی به علت ابتلا به سرطان گردن رحم و یا شرایط سرطان زایی انجام شده است.
در خانم هایی که که مادر خانم مبتلا شده در معرض تماس ماده ای به نام دی اتیل استیل بسترول در دوران حاملگی وی بوده است. مهم ترین عامل خطر برای سرطان گردن رحم عفونت با ویروس papilloma انسانی (HPV) است. عوامل دیگری که در افزایش خطر ابتلا به سرطان گردن رحم نقش دارند، عبارتند از سابقه داشتن شرکای جنسی متعدد، استفاده از دخانیات (به عنوان مثال، سیگار)، استفاده از قرص جلوگیری از بارداری و ضعف سیستم ایمنی (به عنوان مثال ، به علت عفونت اچ آی وی و یا مصرف داروهای خاص برای پیوند کلیه)
عفونت دهانه رحم با انواع خاصی از papillomavirus انسانی (HPV) که مهمترین عامل خطر برای اختلالات گردن رحم و بروز سرطان است. بیش از ۱۰۰ نوع مختلف از HPV شناسایی شده اند، اما نه همه انواع عفونی یاعث افزایش خطر ابتلا به سرطان دهانه رحم میشوند. محققان انواع HPV را بسته به بالا بودن و یا کم خطر بودن از نظر ایجاد سرطان دهانه رحم تقسیم بندی نموده اند.و به طور خلاصه انواع HPV 6 و ۱۱ می توانند ایجاد زگیل در ناحیه تناسلی نموده و کم خطرند زیرا آنها به ندرت منجر به سرطان دهانه رحم می شوند در حالیکه انواع ۱۶ و ۱۸ دارای خطر بالا در نظر گرفته شده، زیرا خطر ایجاد سرطان دهانه رحم را در برخی از زنان به مقدار قابل توجهی افزایش می دهند.
ویروس پاپیلومای انسانی با تماس مستقیم پوستی پخش می شود. مقاربت جنسی؛ شامل کلیه انواع آن، و یا هر گونه ارتباط دیگر با ناحیه تناسلی (به عنوان مثال، تماس دست با ناحیه تناسلی) از جمله راه های انتشار آن هستند. اما انتقال این ویروس ازطریق لمس کردن یک شی مانند صندلی توالت آلوده امکان پذیر نیست.
اکثر کسانی که با HPV آلوده هستند هیچ نشانه و یا علائمی به نفع عفونت ندارند و بیشتر موارد ابتلا موقتی بوده و در طی دو سال خود به خود از بدن بیمار حذف می شوند. وقتی ویروس از بدن پاک نشده و باقی می ماند (در ۱۰ تا ۲۰ درصد موارد) ، سپس احتمال بالاتری برای بروز اختلالات سلولی و همچنین سرطان گردن رحم در بیمار وجود خواهد داشت. هرچند ، سال های زیادی طول می کشد تا عفونت HPV به سرطان گردن رحم منجر شود.
سابقه ازدواج و رابطه جنسی:
سرطان گردن رحم در زنانی که بیش از یک همسر داشته و یا شوهر آنها به بیش از یک همسر دارد، شایع تر هستند.استفاده از تنباکو سیگار و استعمال دخانیات میزان خطر را افزایش می دهند که این افزایش خطر ابتلا به سرطان دهانه رحم و یا شرایط سرطانزا تا هفت برابر زنانی است که سیگار نکشیده اند. متوقف کردن استعمال دخانیات می تواند این خطر را مجدد کاهش دهد.
مصرف داروهای جلوگیری کننده از بارداری یا OCP:
خطر ابتلا به سرطان دهانه رحم در اثر مصرف داروهای جلوگیری کننده از بارداری کم است ،و با وجود عفونت با HPV به طور همزمان ارتباط دارد یعنی اینکه زنانی داروهای جلوگیری کننده از بارداری مصرف می کنند اما با HPV آلوده نشده اند هیچ افزایش خطری برای ابتلا به سرطان دهانه رحم و یا شرایط سرطانزای آن ندارند.
ضعف سیستم ایمنی بدن:
زنانی که سیستم دفاعی بدن آنها ضعیف شده، به میزان قابل توجهی دچار افزایش خطر سرطان دهانه رحم می باشند.اطلاعات گزارش شده در نتیجه یک آزمون پاپ اسمیر در زیر توصیف شده است. نتایج پاپ اسمیر ممکن است به صورت های زیر منتشر می شود:
اسمیر منفی:
آزمایشی که در آن هیچ سلول غیر طبیعی ، پیش سرطانی یا سرطانی دیده نشود به عنوان “منفی” برای ضایعات سرطانی یا بدخیم در ناجیه گردن رحم گزارش می شود. اسمیر منفی می تواند مشخص کننده شرایط دیگری از جمله عفونت واژن (تریکومونیازیز، عفونت قارچی، هرپس، و یا عفونت باکتریایی) و یا تغییرات سلولی در اثر خشکی واژن، درمان با اشعه و وجود یک دستگاه (IUD – وسیله ای برای جلوگیری از حاملگی) نیز باشد. در برخی شرایط، انجام آزمون های اضافی و یا درمان برای موارد ذکر شده، مورد نیاز هست.
نتایج غیر طبیعی در پاپ اسمیر:
سلولهای گردن رحم ممکن است به دلایل مختلفی به طور غیر طبیعی دیده شوند. به عنوان مثال، گزارش نتیجه غیرطبیعی ممکن است به دلیل سطح استروژن کم و یا یک عفونت گردن رحم ،وجود یک منطقه پیش سرطانی و یا حتی سرطان دهانه رحم باشد.
تعدادی از عبارات مورد استفاده برای توصیف اختلالات دهانه رحم، عبارتند از:
• سلول سنگفرشی غیر عادی با اهمیت نامشخص (ASC-US)
• سلول سنگفرشی غیر عادی، بدون امکان رد کردن ضایعه پیشرفته(ASC-H)
• سلول سنگفرشی با درجه پیشرفت پایین(LSIL)
• سلول سنگفرشی با درجه پیشرفت بالا (HSIL)
• سلول های غده ای غیر عادی (AGC)
• کارسینومای درجا (سلول های سرطانی در اندازه بسیار کم یا CIS)
• سرطان گردن رحم با سلولهای تهاجمی یا پیشرفته
التهاب:
تغییرات غیرسرطانی ممکن است مربوط به ترمیم سلول معمولی باشد. یا ممکن است آنها به دلیل یک عفونت، از جمله HPV یا عفونت قارچی رخ داده باشد.این حالت گاهی به نام تغییر واکنشی سلولی نامیده می شود)
سلول سنگفرشی بی قاعده: نتایج آزمون نامشخص هستند. سلول ها در سطح دهانه رحم تغییراتی را نشان می دهند که اهمیت آنها هنوز شناخته شده نیست. آزمایش برای وجود عفونت با ویروس HPV و سایر بیماری های منتقله از راه جنسی ممکن است مورد نیاز باشد. درمان نیز ممکن است لازم باشد. (گزارش با علامت اختصاری ASC-US یا ASC-H)
سلول های غیر معمولی غده ای: در این حالت سلولهای موجود در کانال گردن رحم تغییرات غیر طبیعی نشان می دهند.آزمایشات دیگری ممکن است نیاز شود و همچنین ممکن است درمان از طریق نابود کردن و یا حذف سلولهای مشکل دارانجام شود(این حالت به صورت AGC گزارش می شود).
دیسپلازی یا بدشکلی خفیف سلولها:
سلول تغییرات مشخصی را نشان می دهند.انجام تست از نظر ویروس HPV ممکن است انجام شود. همچنین ممکن است به بیمار درمان برای نابودی و یا حذف سلولهای مشکلدار پیشنهاد شود. (این حالت به عنوان پایین SIL یا نمره کم یا CIN 1 گزارش می شود.)
دیسپلازی یا بدشکلی متوسط تا شدید:
سلول ها تغییرات پیش سرطانی را نشان می دهند. و یا سرطان غیرمهاجم (به نام کارسینومای درجا) ممکن است مشاهده شود. درمان با نابود کردن و یا حذف سلولهای مشکل دار ضروری است (گزارش به صورت SIL با درجه بالا یا CIN درجه ۲ یا ۳).
سرطان:
سرطان به اعماق دهانه رحم و یا اطراف آن منتشر شده است. آزمایشات بیشتر برای تشخیص میزان گسترش سرطان ضروری است. نوع درمان به نتایج دقیق آزمون و عوامل دیگری مانند سن و سابقه سلامتی بیمار بستگی دارد.
پیگیری آزمون غیرطبیعی:
پاپ اسمبرتنها یک آزمون غربالگری است و برای پیگری نتایج گزارش شده آزمایشات دیگری نیاز است. پس از آزمون پاپ اسمیر غیر عادی برای تعیین اینکه آیا سرطان دهانه رحم و یا یک ضایعه پیش سرطانی وجود دارد باید اقدامات دیگری انجام شود.
کولپوسکوپی یا Colposcopy:
پرشک متخصص زنان ممکن است تشخیص دهد که بیمار باید تحت مشاهده با دستگاه کولپوسکوپ یا colposcope قرار گیرد تا تغییرات ایجا شده بر روی سطح دهانه رحم را نگاه کند. این کار فقط چند دقیقه طول می کشد. اگر مشکلی مشاهده شود، ممکن است بیمار به روشهای دیگری برای ارزیابی و یا درمان آن نیاز داشته باشد. و یا بیمار به سادگی ممکن است فقط نیاز به پیگیری بازدید از نظر سلامت دهانه رحم در آینده نیاز داشته باشد. کولپوسکوپی مکرر ممکن است برای بررسی دهانه رحم برای پیگیری پیشرفت بیماری ضرورت پیدا کند.
دیگر اقدامات انجام شده همراه با کولپوسکوپی:
کولپوسکوپی ممکن ست نشان دهد که بیمار است نیاز به آزمایشات بیشتر و یا درمان دارد. برخی از مراحل می تواند همزمان با کولپوسکوپی انجام شود.در حالیکه بیش از ۱۵ تا ۳۰ دقیقه وقت نمی گیرد. بیمار ممکن است درد کمی در حین انجام داشته باشد. برخی از زنان لکه بینی خفیفی برای چند روز بعد از آن خواهند داشت که طبیعی است. یک مسکن درد مانند بروفن ، می تواند کمک به کاهش هر گونه ناراحتی در حین انجام این اعمال بنماید:
بیوپسی
با استفاده از کولپوسکوپی به عنوان یک راهنما ، دکتر معالج ممکن است به انجام بیوپسی اقدام کند. در این روش، یک نمونه کوچک از بافت دهانه رحم برداشته می شود. این نمونه سپس در زیر میکروسکوپ برای بررسی علائم سرطان و یا مشکلات دیگر مورد مطالعه قرار می گیرد.ممکن است از بیش از یک منطقه از دهانه رحم نمونه برداری شود.
کورتاژ داخل دهانه رحم یا Endocervical Curettage
کانال گردن رحم را به سختی می توان با کولپوسکوپی دید، لذا برای شناسایی مشکلات در کانال گردن رحم، ممکن است نیاز به کورتاژ داخل دهانه رحم احتیاج شود. در طی این فرایند، مقدار کمی بافت از دیواره کانال با وسیله مناسبی تراشیده میشوند. این سلولها سپس در زیر میکروسکوپ مورد مطالعه قرار میگیرند. این روش است که اغلب همراه با بیوپسی انجام می شود.
تخریب سلول های غیر طبیعی:
ممکن است پزشک تشخیص دهد که باید سلول های غیر طبیعی در دهانه رحم را نابود نمود. این کار ممکن است توسط روش انجماد سلولها (سرما درمانی انجام شود). یا ممکن است با کمک پرتو لیزر (جراحی لیزر) استفاده شود.
حذف سلول های غیر طبیعی:
حذف سلول های غیر طبیعی که این کار توسط پزشک ممکن است با برش با لیزر، الکتریسیته (LEEP) ، و یا دیگر برش جراحی بخش کوچکی از دهانه رحم برای حذف انجام شود. در برخی موارد، یک بیوپسی یا نمونه برداری مخروطی شکل از بافت محا برداشته می شود. در این روش یک قطعه مخروطی شکل بافت به طوری که شامل سلولهایی از مرکز دهانه رحم به سمت داخل کانال باشد.
اصول پیشگیری:
• واکسن HPV
واکسن (Gardasil ®) در حال حاضر برای کمک به جلوگیری از عفونت با چهار نوع HPV (انواع ۶ ، ۱۱ ، ۱۶ و ۱۸) وجود دارد. این واکسن بی خطر و موثرمی باشد و این مساله در چند مطالعه بزرگ و معتبر به اثبات رسیده است.
• رابطه جنسی
خودداری از رابطه جنسی راهی غیر عملی برای جلوگیری از عفونت با HPV است. لذا استفاده از کاندوم تا حدی محافظت کننده است، ولی محافظت آن کامل نیست به خاطر عدم پوشاندن تمام ناحیه تناسلی. تک همسری و فاداری به زندگی مشترک، ممکن است بهترین راهی باشد، که خطر ابتلا به عفونت HPV را واضحا کاهش می دهد.
• ترک سیگار
زنان سیگاری در معرض افزایش خطر سرطان دهانه رحم هستند. زنانی که سیگار می کشند و یک نتیجه غیرعادی پاپ اسمیر دریافت کرده اند، می توانند با ترک سیگار، خطر ابتلا به سرطان گردن رحم را کاهش دهند.واقعیت اینجاست که این آزمون که زمان کمی طول می کشد و ممکن است زندگی بیماری را نجات دهد. این آزمایش غربالگری ساده برای تغییرات سلولی در دهانه رحم، اگر نتایج آن غیر طبیعی بود، ممکن است بیمار به شدت نگران شود اما خبر خوب این است که مشکلات دهانه رحم، هنگامی که در اوایل بروز تشخیص داده می شوند، تقریبا همواره قابل درمان هستند. و هر چه زودتر مشکل تشخیص داده شود، پیش آگهی یا نتیجه درمانی بهتر است.
• نحوه انجام پاپ اسمیر
بیماران لازم است که دو روز قبل از آزمون از شستشو با بیده، استفاده از کرمهای واژینال، یا رابطه با همسر خود خودداری کنند
در طول امتحان:
پزشک یا پرستار مسوول انجام آزمون با ابزاری به نام اسپکولوم دهانه مهبل (واژن) را باز نموده قلم مو و یا یک سواپ (وسیله ای شبیه گوش پاک کن کوچک و گرد) استفاده شده برای کندن تعدادی سلول از مناطق مختلف دهانه رحم استفاده می شود. سلولهای جدا شده سپس در یک ظرف مایع و یا روی لام قرار داده می شوند و آنها را به آزمایشگاهی که آنها را برای تغییرات مورد مطالعه قرار می دهند، ارسال می کنند.
